Zorgprogramma Hartfalen Leuven
Inleiding
Hartfalen is een chronische aandoening veroorzaakt door een onvermogen van het hart om te beantwoorden aan de zuurstofnood van het lichaam. De aandoening komt frequent voor, vooral bij ouderen, en gaat gepaard met een hoge kans op overlijden binnen de vijf jaar. Bovendien gaat de aandoening gepaard met hoge kosten voor onze gezondheidszorg, vooral door ziekenhuisopnames als gevolg van acute hartdecompensatie.
De hartfalenpopulatie is een voornamelijk oudere patiëntenpopulatie met bijkomende chronische aandoeningen zoals diabetes of chronische nierinsufficiëntie, wat een archetype is voor chronische patiëntenzorg . De zorg voor deze patiëntengroep situeert zich op verschillende niveaus in de eerste en tweede lijn: bij de huisarts, de cardioloog, de geriater, de thuisverpleegkundige, de spoedarts, de psycholoog, …
Het is een populatie die perfect in aanmerking komt voor ‘disease management’. Met deze term duidt men het proces aan waarmee patiënten met een specifieke chronische aandoening systematisch begeleid worden doorheen verschillende echelons binnen de gezondheidszorg. Deze begeleiding is gekoppeld aan een continu proces van evaluatie, feedback en kwaliteitsverbetering. Specifiek voor hartfalen toonden meerdere ‘disease management programs’ of zorgprogramma’s duidelijk betere uitkomsten bij patiënten met hartfalen. Er is echter weinig implementatie en evaluatie van deze zorgprogramma’s buiten de context van gerandomiseerde studies.
Het interdisciplinaire Leuvense zorgprogramma hartfalen bestaat uit een aantal door nationale en internationale richtlijnen aanbevolen interventies en heeft als doel de zorg voor patiënten met hartfalen te verbeteren.
In de opstartfase van het project zijn deze interventies gericht op de Leuvense huisartspraktijken en ziekenhuizen.
Risicostratificatie
Er wordt gestart met drie interventies, die elk gericht zijn op een eigen patiëntengroep. Er wordt gewerkt met risicostratificatie, waarbij de interventies rond verbetering van zorg (hartfalen educator, gestructureerd ontslagprotocol) gericht zijn op hoogrisicopatiënten. Een hoogrisicopatiënt wordt gedefinieerd als een patiënt met de diagnose van hartfalen EN twee of meer hoogrisicocriteria:
Hoog risico-criteria
- Leeftijd >75
- Hoge diuretica nood, hoge dosis bij ontslag (vanaf 2,5mg burinex of 120mg Lasix)
- Ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 45ml/min)
- Acute nierinsufficiëntie tijdens opname
- Ongeplande opname in de laatste 6 maanden (voor hartfalen)
- NYHA III bij ontslag na opname voor hartfalen
- Niet te corrigeren overvulling bij ontslag
- Geriatrisch profiel met valrisico
- COPD-opname in het voorbije jaar
- Gebrek aan motivatie/ziekte inzicht;
- Hoog risico op non-compliance; terughoudendheid of weigering of onmogelijkheid (financieel) om gezondheidsadvies op te volgen
Interventies
Verbetering eerstelijnsdiagnostiek - NT-proBNP
- Terugbetaling NT-proBNP testen bij MCH Leuven voor huisartsen die deelnemen aan het zorgprogramma
- Aanvraag via MCH-laboformulier met aparte sticker
Verbetering eerstelijnsdiagnostiek - audits
- Diagnostische hartfalen audit (al aanwezig in Careconnect)
- Audit rond kwaliteit van hartfalenzorg
Verbetering zorg - hartfalen educator
- Opleiding van Leuvense thuisverpleegkundigen tot hartfalen educator
- Terugbetaling van educatieve sessie met een hartfalen educator op vraag van deelnemende huisartsen of ziekenhuizen
- Duur: 30 minuten per sessie
- Inhoud: educatie gericht op verbeteren van zelfzorg
Verbetering zorgovergang - gestructureerd ontslagprotocol
- Dienst cardiologie in UZ Leuven en diensten cardiologie en geriatrie in Heilig Hart Leuven
- Gestructureerd ontslagprotocol met checklist in KWS voor hoogrisicopatiënten hartfalen
- Telefonisch verwittigen van huisarts(secretariaat) bij ontslag
- 14 dagen na ontslag contact met hartfalen educator
Samenwerking
Er wordt binnen het zorgprogramma nauw samengewerkt met de betrokken ziekenhuizen en het laboratorium MCH.